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Nom / Prénom

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Date de naissance

Votre lieu de résidence

Travaillez-vous en ce moment ?

Oui

Non

Quelle est votre profession ?

Quel est votre objectif ?

Perdre du poids

Maintenir votre poids

Prendre de la masse corporelle

Autre

Si autre :

Avez-vous déjà fait des régimes ?

Quel est votre degré d'activité ?

Pas très actif : vous passez la majeure partie la journée en position assise (par ex : employé de bureau)

Modérément actif : vous passez une bonne partie de la journée debout (par ex: enseignant, vendeur)

Actif : vous passez une bonne partie de la journée à faire des activités physiques (par ex : serveur)

Très actif : vous passez la majeure partie de la journée à faire des activités très physiques (par ex coursier à vélo , charpentier)

Pratiquez vous un sport ?
Si oui, lequel

A l'âge adulte quelle était votre poids le plus bas ?
Et à quel âge ?

Quel était votre poids le plus haut ?

Quel est votre poids actuel ?

Votre taille ?

Quel est votre objectif de poids ?

A quelle heure ?

Lieu

Aliments / Quantités

Posture

Debout

Assis

Est-il le même tous les jours ?

Oui

Non

Quels autres types d'aliments prenez-vos alors ?
Si non

Avec quelle fréquence ?
Si non

A quelle heure ?

Lieu

Aliments / Quantités

Posture

Debout

Assis

Est-il le même tous les jours ?

Oui

Non

Quels autres types d'aliments prenez-vous alors ?
Si non

Avec quelle fréquence ?
Si non

A quelle heure ?

Lieu

Aliments / Quantités

Posture

Debout

Assis

Est-il le même tous les jours ?

Oui

Non

Quels autres types d'aliments prenez-vous alors ?

Avec quelle fréquence ?

Faîtes-vous un goûter ?

Oui

Non

A quelle heure ?

Avec quels aliments ?

Existe-t-il d'autres moments dans la journée ou vous mangez ?

Oui

Non

Si oui

Par faim

Par ennui

Par gourmandise

Autre

Vers quelle heure ?

Quels aliments ?

Salés

Sucrés

Que buvez-vous ?

Eau

Vin

Apéritifs

Bière ou cidre

Boissons sucrées (sodas, sirops..)

Jus de fruits

Quels modes d'assaisonnement utilisez-vous le plus souvent ?

Beurre

Crème

Huiles

Existe t'il des aliments que vous ne supportez pas ou que vous ne pouvez pas manger ?

Envoyé !

Erreur serveur

Géraldine Guillemot

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